李学松医生的科普号

北大医院泌尿外科李学松教授受邀参加世界机器人论坛世界机器人论坛-亚洲在线会议（泌尿外科专场）于2020-07-30日以线上形式成功举办。该会议由世界机器人外科协会主办，亚洲机器人泌尿外科协会、中国泌尿外科协会、日本腔镜泌尿外科协会以及韩国腔镜及机器人泌尿外科协会承办，来自14个国家的100多位泌尿外科专家和学者参加了本次会议，就最新的开创性的泌尿外科机器人手术技术和器械进行展示、演讲和讨论。 北京大学第一医院泌尿外科主任医师李学松教授作为特邀嘉宾受邀参加会议，参与讨论肾部分切除术相关议题讨论，并就机器人辅助肾部分切除术中腹膜后入路的建立及手术技术分享了自己的经验。图为李学松教授参与讨论肾部分切除术相关议题讨论（一） 图为李学松教授参与讨论肾部分切除术相关议题讨论（二）李学松教授在大会上分享的病例是一位来自旧金山的美籍华人，患者体检发现左肾肿瘤，专程跨过大洋来到北大医院泌尿外科向李学松主任医师寻求帮助。经与患者充分沟通，肿瘤位于左肾背侧，为内生型，靠近肾门，直径约1.5cm。李学松教授充分了解患者的病情后，个体化地制定了经腹膜后入路行机器人肾部分切除术的治疗策略，并且借助三维可视化工具进行了肿瘤预切除等术前模拟手术。腹膜后腔非天然存在的腔隙，需用球囊在腹膜后扩张以建立操作空间。肾脏位于腹膜后，因此采用经腹膜后入路更为直接，尤其对肾脏背侧肿瘤更加适合。此外，由于腹膜后入路不经过腹腔，因此减少了对腹腔脏器的干扰，减少了术中腹腔脏器损伤和术后肠粘连等并发症的风险，且在术后肠道功能恢复方面具有优势。但腹膜后入路也有其局限性，如操作空间相对狭小等，这对机器人trocar布局设计以及术者手术技术提出了更高的要求。肾部分切除手术的手术疗效与肾癌根治术相同，且可保留正常肾组织，减少不必要的肾功能损伤，尽可能的保留肾功能。热缺血时间是影响肾部分切除术后肾功能的重要因素，一般要求小于30分钟，其与医生手术操作密切相关，且可通过技术手段而缩短。该患者肿瘤为内生型，在肿瘤表面难以明确肿瘤边界，并且毗邻肾门，出血风险较高，这些都极大地增加了手术难度。经过精心准备，并在术中借助三维可视化技术行术中导航，手术圆满完成，在13分钟的热缺血时间内，李学松教授将肿瘤完整切下并缝合了残留的创面，尽可能地减少了左肾健康的肾组织因缺血而产生的损伤。 图为机器人辅助肾部分切除术中腹膜后入路建立，套管布局为李学松主任根据达芬奇机器臂运动特征结合腹膜后空间特征设计的新型布局。 图为三维可视化技术应用于腹膜后入路机器人辅助肾部分切除术术中导航学术会议交流是一场思想的碰撞，知识的盛宴，产生创新的火花。新的知识、新的技术、新的器械不断问世，为泌尿外科的发展增添了新鲜的血液，并将推动泌尿外科的进一步发展。

《肾积水问答》科普教育手册正式出版——李学松主任寄语广大肾积水患者朋友的一封信各位患者朋友，您们好，非常高兴在好大夫网站与各位患者朋友们见面。借助我主编的《肾积水问答》科普教书手册正式出版之际，我想跟

1.术后第一次复查需要做什么？一般术后3周需要做一个膀胱造影检查来确认新膀胱是否完全愈合。如果膀胱造影显示新膀胱已愈合，那尿道里的尿管就可以拔除了，从皮肤上穿出的膀胱造瘘管也可以夹闭上。然后，患者可以在家练习每2小时排尿一次，每次排尿后，都打开造瘘管，观察是否有残余尿从造瘘管流出来，记录残余尿量，如果残余尿量连续小于150ml，1至2周后也可拔除造瘘管。拔除造瘘管后的造瘘口会在几天后自行愈合，一般不需要缝合。2.患者如何学习排尿并获得自主排尿功能所有管子拔除后，需要患者花费一定的时间（时间有时会很久，需要耐心）通过训练来获得新膀胱容量。大部分新膀胱初始容量通常为150ml左右。一般建议每2小时排尿一次，排尿次数取决于患者的饮水量，饮水量越多，排尿的次数越多。新膀胱在术后早期，容量较小，绝大部分患者都存在漏尿的情况。一般需要几个月的训练时长，等膀胱容量达到400-600ml，新膀胱扩张到一定大小，它就成为一个低压的储尿囊，此时，恢复控尿就有很大可能。尤其在术后早期，漏尿很常见，但不要气馁，一定要有信心，患者需要时间去获得自主控尿。永远记住，新膀胱是一个耗时的系统工程，需要几周甚至几个月，患者的目标是恢复尿控和较高的生活质量。患者对于新膀胱是没有意识控制的，需要重新学习排尿。新膀胱是一个软软的回肠储尿囊，它自己不能收缩和扩张。因而患者是通过训练外括约肌（可以理解为“阀门”）来达到控尿，排尿的时候需要放松外括约肌，同时收缩腹部肌肉加大腹压来压迫新膀胱。患者便秘时，排便同样需要较大的腹部压力，所以，建议练习排尿最好是在坐便器上练习，排尿时，会有放屁或大便排出，为避免这种情况的发生，建议训练早期在坐便器上练习。开始排尿训练后，需每日做排尿日记，用手机或计时器设置提醒，不管有没有尿意，建议每2-3小时排尿一次。几周以后，将排尿间隔增加至4小时一次，每次排尿的量需要用有刻度的接便器（可在网上或商店购买到）。3.如何设置排尿间隔时间？以通常开始漏尿的时间为起点，排尿后开始计时，以1-2小时为间隔，在此期间，患者需有意识的控制尿液排出，不断的训练，然后逐渐增加排尿间隔。不管是否有尿液少量流出或者感觉到腹部不适感，都有意识的去控制排尿。每达到一个时间间隔，就在此基础上增加半小时的排尿间隔，然后继续训练，直到患者可以每隔4小时排尿，排尿量达到300-500ml。这个过程是需要时间和毅力的，希望坚持，不要轻易放弃！4.晚上出现漏尿正常吗？绝大部分患者虽然获得了白天的控尿功能，但还是存在夜间漏尿的情况。不要担心和气馁，这种情况很常见。尤其在开始训练的前几个月，建议睡前排尿，同时设置上床睡觉4小时后的排尿提醒，如果此法3个月后仍存在让人苦恼的夜间漏尿，没关系，医生有药物进行控制（通常会口服去氨加压素或丙咪嗪）。5.新膀胱容量多大最好？新膀胱的容量一般300-500ml最合适。过大并不意味着更好，如果新膀胱达到600-1000ml，它就是一个无力的储尿囊，顺应性变差，无法顺利的流出尿液，一旦尿液不能完全流出，发生泌尿系感染、膀胱结石和粘液球的风险就增大，针对这种情况，就需要患者自行导尿了，患者自己用尿管辅助新膀胱将尿液引流出去。6.如果不能将新膀胱尿液排空，怎么办？30-40%的女性新膀胱患者和10%左右的男性新膀胱患者不能获得一个很好的自主排尿功能。一些女性患者在最开始几个月是具备一定的自主排尿能力的，然后这种能力随后丧失了。如果不能排空新膀胱尿液，那需要学习间断“自我导尿”。患者需要自行准备一根尿管，从阴茎或者阴道上方的尿道口插入尿管排空新膀胱尿液。这个过程是让人苦恼的，但不会产生疼痛感。男性插入尿管的痛感一般来源于穿过尿道前列腺部产生，因男性患者已切除前列腺，此种痛感就在术后消失了。女性患者自行导尿稍微困难一些，女性尿道口刚好位于阴道口正上方，距离很近。7.如何“自我导尿”？“自我导尿”是一个清洁操作，不是无菌操作，所以，患者只需要用洗手液或肥皂将手清洗干净，不需要佩戴手套，然后清洗干净龟头或女性外阴。对于包皮较长的男患者，需要提前将包皮翻起，清洗干净包皮及龟头后再导尿。女性患者因尿道口冲下，建议在坐便器对面放置镜子，打开双腿端坐，这样可通过镜子看到外阴，清洗外阴后，用一只手翻开阴唇，找到尿道口后插入导尿管导尿，这个过程在一开始有一定困难，但随着训练，习惯后便可准确的找到尿道口，不再需要看着镜子进行导尿。女性尿道短，有专用的女性导尿管，较男用导尿管短，用起来方便，型号多为14号导尿管。杨昆霖李学松参考编译自http://columbiaurology.org/achieving-continence-neobladder 本文系李学松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

盆底肌功能锻炼盆底肌功能锻炼，又称Kegel锻炼，是妇产科医生Arnold Kegel于1948年首次提出的一种盆底肌锻炼方式，通过正确而有意识地对盆底肌进行自主收缩锻炼，以达到加强尿控能力和盆底肌肉力量的效果，并在改善性生活方面有一定益处。盆底肌功能锻炼前准备1、寻找盆底肌首先可以通过在排尿过程中，突然憋住小便，后再慢慢放松肌肉，逐渐恢复排尿，感觉出影响排尿的肌肉群的位置，此即为所需寻找的盆底肌。如果通过上述方法，未能找到盆底肌，对于女性而言，可以洗净手后，将手指伸进阴道并按压周围肌肉，如果感受到所按压肌肉在收缩同时伴有骨盆上移，且对手指有一定的压力，那这即是盆底肌。或者，可以将一面镜子放在会阴处（阴道（或阴茎）和肛门之间的皮肤覆盖区域），之后不断尝试收缩和放松盆底肌，如果位置正确，可以看到，会阴会随着骨盆的收缩而收缩。2、开始盆底肌功能锻炼前进行排尿3、放松非盆底肌肉专注锻炼盆底肌，放松呼吸，切忌屏住呼吸，可将一只手放在腹部，确保腹部肌肉放松。若做完一组盆底肌功能锻炼后，感觉背部或腹部有疼痛感，则说明没有彻底放松。4、选择舒适姿势可选择平躺或者坐位，确保臀部及腹部肌肉放松。若选择平躺姿势，可以将双臂放在身体两侧，双膝微曲并拢，头部平躺，避免拉伤脖子。盆底肌功能锻炼1、收缩盆底肌开始时每次做缩紧肛门（和阴道）的动作（对女性而言，如同用阴道夹住物体的感觉；对男性而言，如同憋住排气的感觉），收缩盆底肌5秒，如果不适，可只收缩2-3秒，之后再逐渐延长收缩时间。2、放松盆底肌收缩完成后放松盆底肌10秒，这样可以避免拉伤盆底肌。3、循环往复收缩5秒，放松10秒，重复练习8-12次，每8-12次被定义为一组盆底肌功能锻炼练习，每天需做3-4组锻炼。4、延长收缩时间训练一段时间后，逐渐延长每次盆底肌收缩时间，直至10秒。最后达到每次收缩10秒，放松10秒，每组8-12次，每天3-4组。5、盆底肌牵引运动进行盆底肌肉牵拉运动时，收缩臀部，且双腿向上抬升向内牵拉，保持该姿势5秒钟，之后放松，重复10次，大约50秒才能完成。温馨提示：1、每天进行3-4组训练，最好固定在某个时间段进行，一般坚持锻炼3-4个月。2、随时均可进行盆底肌功能锻炼，熟练之后可以充分你运用休闲时间进行锻炼，注意不可运动过度。3、尽量不要屏气，不收缩臀部、大腿及腹部肌肉。4、盆底肌功能锻炼前应该排空膀胱；切忌用中断排尿的方式在排尿过程中进行盆底肌功能锻炼 5、原位新膀胱和前列腺癌根治术后可以在术后1周以后进行盆底肌训练，如果在训练过程中有明显不适，需要停止锻炼，并咨询手术医生。北大泌尿所 洪鹏 李学松

转载自《健康报》医生频道

本文主要写给我本人做过的回肠代输尿管患者及其家属。原创内容，欢迎外院同道转载，但请尊重知识产权，注明出处。回肠代输尿管手术是输尿管修复手术中最复杂的手术方式，只有在不能用自身尿路组织修复的患者中使用。肠管替代尿路组织都存在代谢紊乱的风险，因此需要定期的随访，才能达到良好的效果，避免并发症。下面是回肠代输尿管患者手术以后需要注意的一些事项：1、每天饮水2000-3000毫升每天适量的液体入量（包括饮水、饮料、汤等流质饮食），通常要达到2000-3000毫升的饮水量，才能使尿量在2000-3000毫升。可以有效的减少泌尿系统感染，降低肠管失盐综合症如引起脱水和体重下降等。减少肠管吸收尿液中毒素吸收，较少粘液团块的形成，减少尿路结石的形成。2、不要过度憋尿肠代输尿管和膀胱的吻合口可能会存在一定程度的返流，过度憋尿会增加返流风险，增加对尿液中毒素的吸收，导致泌尿系感染、肾积水、代谢性紊乱的发生。因此要避免憋尿，尤其是肾功能已经存在轻度异常的患者，对于术后早期的患者建议白天2小时排尿一次，晚上要设闹钟3-4小时排尿一次。并且定期查血气分析，减少新膀胱对尿中毒素的吸收并降低感染的风险。3、尿中的絮状物及感染肠道会分泌粘液，因此肠代输尿管患者的尿中会有一定量的絮状物，并不是尿路感染，通常肠粘膜分泌的粘液量会随着时间的延长而逐渐减少，而且很少因为粘液引起尿路梗阻。但如果因为各种原因出现尿路感染和菌尿症需要根据症状和具体的病原菌进行相应的积极处理。包括多饮水和应用敏感抗生素，并且根据具体原因进行处理。4、避免及解除尿路梗阻肠代输尿管术后患者应该谨防尿路梗阻。尿路梗阻包括上尿路梗阻和下尿路梗阻。上尿路梗阻通常由结石、吻合口狭窄导致；下尿路梗阻通常见于老年男性的前列腺增生和女性患者的膀胱颈梗阻。上述这些病因都应该通过定期的检查来早期发现，通过相应措施来预防或者减缓其发生。比如尿路结石，可以通过多饮水、控制感染来预防，一旦发现结石，早期处理；前列腺增生尿路梗阻症状早期应用药物控制，排尿困难严重时积极手术。下尿路通畅程度对肠代输尿管患者的长期预后可能有很大的影响，一定要给予重视。5、定期复查肠代输尿管患者术后的复查可以对患者进行正确的指导，而且肠代输尿管患者经常为结石病患者，结石复发的风险很高。因此，通过定期复查早期发现不良反应是保证良好功能和避免严重并发症的关键。比如肠代输尿管患者术后有出现代谢性酸中毒的风险，如果出现酸中毒时，可能表现为嗜睡，疲劳、恶心、呕吐、厌食和腹部烧灼感等症状。通过静脉血气分析监测碱剩余可以了解酸中毒情况。有些患者需要一段时间服用碳酸氢钠治疗(2–6 克/天)进行纠正。术后还需按期进行相关检查。比如（1）超声检查：监测肾脏形态、有无结石，代输尿管扩张情况、膀胱残余尿量；（2）膀胱尿道造影、反流造影：了解有无尿道狭窄，有无代输尿管反流；（3）静脉尿路造影：有无肾积水；（4）CT或者核磁：了解肾脏、代输尿管及膀胱的形态；（5）核素利尿肾动态：了解分肾功能和有无梗阻。如果出现腰疼、发热、排尿困难、腹部膨隆以及血生化肾功能指标异常等情况要及时就诊。医生会根据具体情况采取治疗措施，延误诊治可能会导致严重后果。北大泌尿所 李学松本文系李学松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。